Запись на прием

Уважаемый посетитель!

Чтобы записаться в клинику на прием, заполните, пожалуйста, электронную анкету и отправьте ее на электронный адрес stoma.ds@list.ru

Администратор клиники свяжется с Вами по указанному Вами телефону и согласует дату и время приема.
Если Вы отправите анкету после 20.00, мы обработаем ее после 8:30 следующего дня.

Просим Вас обязательно заполнить поля, помеченные звездочкой (*).

Специалист *

____________________________________

Фамилия, Имя Специалиста 

____________________________________

Желаемая дата 

____________________________________

Желаемое время 

____________________________________

Вид приема *

____________________________________

Описание причины посещения 

____________________________________

Моя контактная информация 

____________________________________

Ваша Фамилия, Имя, Отчество *

____________________________________

Являетесь ли вы клиентом клиники

____________________________________

Телефон *

____________________________________

Email *

____________________________________

Удобное Вам время для связи 

____________________________________

Мы гарантируем конфиденциальность полученных от Вас сведений.

Никакая переданная Вами информация не может быть использована нами в коммерческих или иных целях, кроме непосредственно относящихся к обслуживанию пациентов.